PEMERINTAH KABUPATEN ……………..
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
NAMA SEKOLAH
=================================================================================
ULANGAN AKHIR SEMESTER GASAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
BERITA ACARA PENGAWAS RUANG
Pada hari ini …………… tanggal ……………… Bulan ………………. tahun dua ribu dua belas
A. UAS GASAL ……………………………………..*) tahun pelajaran 2012/2013 SD/SMP ……. telah
diselenggarakan dari pukul ……….. sampai pukul ……………WIB Pada :
|
Ruang
|
: ………………………..
|
|
Alamat
|
: SD/SMP ……………..
|
|
Jumlah peserta
|
: ……………………….. orang
|
|
Seharusnya
|
: ……………………….. orang
|
|
Yang hadir
|
: ……………………….. orang yakni nomor : ……………………………
|
| |
……………………………………………………………………………
|
|
Yang tidak hadir
|
: ……………………….. orang yakni nomor : ……………………………
|
B. Sampul UAS GASAL ……………………………….*) dengan nomor kode ……………**) Berisi :
Lembar soal sebanyak : …………………… eksemplar
Lembar jawab sebanyak : …………………… eksemplar
Daftar hadir sebanyak : …………………… eksemplar
Berita acara sebanyak : …………………… eksemplar
Sebelum dibuka sampul UAS GASAL tahun pelajaran 2012/2013 tersebut dalam keadaan baik.
C. Catatan selama pelaksanaan UAS GASAL tahun pelajaran 2012/2013
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya
Yang membuat berita acara
|
Pengawas I
|
Pengawas II
|
|
Tanda tangan : ……………………….
|
Tanda tangan : ………………………
|
|
Nama : ……………………….
|
Nama : ………………………
|
|
NIP : ……………………….
|
NIP : ………………………
|
Keterangan :
*) Tulis sesuai pelajaran saat itu
**) Sesuai yang ada pada sampul
Tiap ruang rangkap 2 ( dua )